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Q 1 年令
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Q 2 性別
Q 3 お住まいの都道府県
Q 4 お住まいの市町村
Q 5 e−mail
Q 6 お名前(任意)
Q 7 どうされましたか?
(なるべく詳しく)

・どこが
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・病院等での診断
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Q 8 当サイトで本相談Q&Aを公開することに
(匿名で行います)
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